FORMULÁŘ PRO ROMSKÉ SPOLUOBČANY, VYPLŇOVANÝ PŘI CESTĚ DO U.K.:

Křestní jméno: .......................

Příjmení:
(_) Demeter
(_) Lakatoš
(_) Horváth
(_) Červeňák
(_) Ščuka

Věk (pokud je vám znám): .......................

Pohlaví: (_) muž, (_) žena, (_) nevím

Místo narození:
(_) Praha-Pankrác
(_) Praha-Ruzyně
(_) Mírov
(_) Valdice

Jméno manželky/manžela: .......................

Manželka/manžel je váš/vaše:
(_) sestra
(_) bratr
(_) teta
(_) strýc
(_) sestřenice
(_) bratranec
(_) domácí zvíře
(_) výhra v kartách

Počet dětí žijících v domácnosti (pokud do tolika umíte počítat):
.......................

Počet dětí, které jsou vaše vlastní: .......................

Jméno matky: .......................

Jméno otce: ....................... (je-li neznámý, nechte
nevyplněné)

Příbuzenský vztah vaší matky k vašemu otci: .......................

Počet ukončených tříd základní školy (zakroužkujte dokončený stupeň):
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5

Svou maringotku máte (_) ve vlastnictví, (_) v pronájmu, (_) v
zastavárně.

Model a rok výroby vaší škodovky/trabantu: .......................,
196(_)

Kolik košil vlastníte (zakroužkujte): 1 - 2.

Velikost nohy: levá ......................., pravá
.......................

Koupete se? (_) ano, (_) ne

Pakliže ano, jak často:
(_) jednou za týden
(_) jednou za měsíc
(_) jen jednou

Barva chrupu:
(_) žlutá
(_) žlutohnědá
(_) hnědá
(_) černá
(_) žádný chrup

Jaký druh žvýkacího tabáku preferujete:
(_) červená Marlbora

Jak daleko je váš domov od nejbližší silnice?
(_) 1-5 kilometrů
(_) 5-10 kilometrů
(_) nevím

Ve vazbě jste strávili:
(_) méně než polovinu života
(_) více než polovinu života
(_) právě na útěku

V Anglii budete spát:
(_) u příbuzných
(_) v letištní hale
(_) u příbuzných v letištní hale

Adresa útulku, kde budete ubytován:
 ......................., pryčna číslo ......

Na závěr malou formalitu. Podepište prosím následující anglický text,
jímž se zavazujete, že nebudete ve Velké Británii žádat o azyl a ani zde
nebudete ilegálně pracovat:
I do hereby declare that I will spend my stay in the United Kingdom
stealing money, taking drugs, sleeping on the streets and eating little
British children.
.......................

V Praze, dne .......................